Hemorragias durante el embarazo

Al principio…

Las causas más frecuentes de sangrados durante el primer trimestre son la amenaza de aborto, el aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica. Toda hemorragia que ocurra en el primer trimestre, antes de la semana 12-13 de gestación, se considerará como una amenaza de aborto. La exploración comienza por valorar el estado hemodinámico de la paciente, sobre todo si la pérdida hemática es cuantiosa. Después se confirmará el sangrado por genitales externos mediante colocación del espéculo y su gravedad. Luego se realiza una ecografía obstétrica en la que se deberá constatar la presencia de la gestación. En caso de no objetivar gestación intraútero se realiza una determinación de bhcg (Hormona Gonadotropina Coriónica) en sangre en el momento y a las 48 horas para poder descartar un posible embarazo ectópico, salvo que haya una ecografía previa en la que se hubiera visto saco gestacional intraútero. Si se confirma un embarazo con presencia de un embrión con latido cardiaco se le recomendará a la gestante reposo relativo, abstinencia de relaciones sexuales, evitar cargar pesos y permanecer muchas horas de pie... Incluso se puede añadir progesterona vaginal cada 12-24 horas hasta la próxima visita obstétrica. Si se diagnostica un aborto se practicará un legrado o se dará medicación para eliminación del saco gestacional, según el cuello uterino esté permeable o no y según sea el tamaño del embarazo.

Antes de la viabilidad fetal (semana 24), cualquier sangrado del embarazo con feto vivo deberá de ser tratado de forma expectante. A partir de la semana 24 la viabilidad fetal nos obliga a cambiar la conducta, que dependerá de la causa del sangrado siendo las más frecuentes la placenta previa (PP) y el desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI).

La placenta previa se presenta como una hemorragia vaginal en diferente cuantía, típicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma insidiosa; se suelen presentar varios episodios durante el embarazo.

Tercer trimestre

Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de placenta previa. Su diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. Al explorar los genitales con el espéculo se objetiva sangre a través del cérvix. Es importante abstenerse de hacer un tacto vaginal, porque puede provocar grandes hemorragias, están contraindicados. La ecografía permite establecer el diagnóstico de seguridad y el tipo de placenta previa, siendo una prueba fundamental ante la sospecha de placenta previa. La conducta a seguir será ingreso a la paciente en observación y con fluidoterapia intravenosa en todos casos, comprobación del bienestar fetal mediante registro cardiotocográfico y, ante la sospecha de malestar fetal, extracción del mismo urgente.

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se presenta como una mujer que acude a urgencias por dolor abdominal intenso, sangrado y endurecimiento brusco del abdomen (hipertonía). Su diagnóstico es clínico y urgente. Como siempre en estos casos es imprescindible hacer una ecografía, que en este caso sirve para distinguir un hematoma retroplacentario, la viabilidad fetal y poder hacer diagnóstico diferencial (placenta previa, rotura uterina, vasa previa). La conducta a seguir dependerá del estado fetal, ya que se trata de una patología emergente que obliga a la extracción fetal ante la posibilidad de mortalidad intraútero, practicando una cesárea. En los casos de feto muerto: se intentará la vía vaginal mediante amniotomía y oxitócicos, recurriéndose a la cesárea si el parto no evoluciona o el estado general de la paciente empeora.

Otras patologías que pueden cursar con cierto grado de sangrado son la rotura prematura de membranas y la amenaza de parto prematuro, patologías que no siempre presentan sangrado o a veces simplemente lo hacen en forma de mínimos manchados pero que hay que tenerlas siempre en cuenta por la trascendencia clínica para el feto si no son diagnosticadas.

Otros motivos de pérdidas sanguíneas durante la gestación son la presencia de pólipos cervicales, pequeñas pérdidas postcoitales, patología cervical concomitante...

En cualquiera de los casos lo primero que hay que hacer en cuanto se nos presenta una mujer embarazada y con hemorragia en urgencias o en la consulta es tranquilizarla, decirle que vamos a ver cuál es el motivo del sangrado, que vamos a ver cómo está el bebe y que actuaremos de la forma debida por el bien materno y fetal.

Dra. Isabel Giménez Blasco - Especialista en Ginecología y Obstetricia - Médico colaborador de Advance Medical